Verwijzen

Wij vinden een goede samenwerking met onze verwijzende tandartsen erg belangrijk. Want zo kunnen we samen de beste zorg bieden aan onze patiënten en daarbij het behandelplan optimaal laten aansluiten bij de wensen van de patiënt alsmede bij uw wensen als behandeld tandarts. We hebben daarom onder andere een verwijskaart ontwikkeld, die u helpt bij het doorverwijzen van uw patiënt.

Voor het opstellen van het behandelplan ontvangen wij graag enkele gegevens.
Met onderstaand verwijsformulier kunt u uw patiënt gemakkelijk naar ons doorverwijzen en direct de desbetreffende informatie meesturen.

Let op: Dit formulier is bedoeld voor verwijzende tandartsen. Ben jij door jouw tandarts doorverwezen naar TopOrtho en wil je je inschrijven? Ga dan naar deze inschrijfpagina.

Verwijsformulier

  • Patiënt informatie

  • DD dash MM dash JJJJ
  • Contactgegevens patiënt of ouder(s)/verzorger

  • Diagnose

  • Medische gegevens

  • Max. bestandsgrootte: 256 MB.
  • Max. bestandsgrootte: 256 MB.
  • Bekijk onze privacy verklaring voor meer informatie.